典型事故案例分析

案例三氧化釜泄漏导致火灾伤亡事故

1.事故经过

某年5月18日下午14:00点，江阴市某化工厂当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作。接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa,温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处出现泄漏，当班长钟某在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟某就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘某、星某在副厂长王某的指派下，用扳手直接去紧搅拌密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题。当刘某、星某对螺母紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧。经王某同意，刘某将手中的两只扳手交给现场的工人陈某，自己去修理间取管钳。刘某离开操作平台约45s,走到修理间前时，15:00左右，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。副厂长王某、工人李某当场烧死，陈某、星某在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

2.事故原因

(1)直接原因。

经过调查取证、技术分析和专家论证，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器传动轴密封处发生泄漏，生产副厂长王某指挥，工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是乙酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成燥炸性混合气体，遇到金属撞击的火花即发生爆炸，并形成大火。因此事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人缺乏必要的安全知识。

(2)间接原因。

①管理混乱，生产无章可循。该厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制定与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程和设备使用管理制度。特别是北京某公司3月1日租赁该厂后，对工艺设备做了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常，没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

②工人未经培训，仓促上岗。该厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进场最早的1995年4月，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会讲注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不了解化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由赁方总经理和生产副厂长王某具体指挥每个工人如何做。

③生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产的基本条件。该厂自1995年5月起生产对硝基甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜，是1994年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。